湖南省教育考試院2026年在職、退休職工補充醫(yī)療保險競價文件

保險金額、保險期限及保險責任簡介 退休方案

三、具體責任說明

1.疾病住院醫(yī)療費用補償報銷

被保險人因疾病在二級以上（含二級）醫(yī)院或保險公司認可的其他醫(yī)療機構住院診療，對被保險人實際支出的符合當地社會基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用(理賠范圍包含個人起付線、個人統(tǒng)籌段比例自付及個人部分政策自付，僅扣除個人完全自付部分)，保險公司扣除住院免賠額100元后，其余額按不低于90%的比例給付住院保險金。若被保險人已從當地社會基本醫(yī)療保險獲得補償或給付，可只對剩余未獲補償或給付的部分按上述規(guī)定給付保險金。保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，承擔給付保險金責任的期限，自保險期間屆滿次日起至出院之日止，但最長給付期限應不低于30日。承擔既往病史，職工身體狀況參保不需要統(tǒng)計報備。年度報銷最高限額不低于1萬元/人。

2.大病醫(yī)療費用補償報銷

被保險人因疾病在二級以上（含二級）醫(yī)院或保險公司認可的其他醫(yī)療機構住院診療，住院醫(yī)療費用超過當地基本醫(yī)保封頂線最高限額后，進入醫(yī)保中心的大病互助保險后的符合當地社會醫(yī)療保險部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付項目范圍內的自付費用。年度報銷最高限額不低于20萬元/人，報銷比例不低于90%，承擔既往病史，職工身體狀況參保不需要統(tǒng)計報備。年度報銷最高限額不低于1萬元/人。職工身體狀況參保不需要統(tǒng)計報備。

3.重大疾病保險

重大疾病30種被保險人初次發(fā)生并經專科醫(yī)生明確診斷患所指重大疾病，非遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常引發(fā)的疾病，承保所指的三十種重大疾病。如下 1、惡性腫瘤，2、急性心肌梗死，3、腦中風后遺癥，4、重大器官移植術或造血干細胞移植術，5、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術），6、嚴重慢性腎衰竭，7、多個肢體缺失，8、急性或亞急性重癥肝炎，9、嚴重非惡性顱內腫瘤,10、嚴重慢性肝衰竭、11、嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥，12、深度昏迷，13、特定年齡雙耳失聰，14、特定年齡雙目失明，15、癱瘓，16、心臟瓣膜手術，17、嚴重阿爾茨海默病，18、嚴重腦損傷，19、嚴重原發(fā)性帕金森病，20、嚴重Ⅲ度燒傷，21、嚴重特發(fā)性肺動脈高壓，22、嚴重運動神經元病，23、語言能力喪失，24、重型再生障礙性貧血，25、主動脈手術，26、嚴重慢性呼吸衰竭，27、嚴重克羅恩病，28、嚴重潰瘍性結腸炎，29、嚴重原發(fā)性心肌病，30、嚴重多發(fā)性硬化癥。

4.住院津貼保障

被保險人遭受意外傷害或因疾病在二級以上（含二級）醫(yī)院或保險公司認可的其他醫(yī)療機構住院診療，承擔既往病史，從第1天開始每日補貼住院津貼，按不低于60元/天給付保險金，累計給付日數以180日為限，職工身體狀況參保不需要統(tǒng)計報備。

5.意外傷害醫(yī)療費用補償報銷

（1）意外傷害門診或住院費用報銷。被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在二級以上（含二級）醫(yī)院或保險公司認可的其他醫(yī)療機構進行門診治療或住院治療，對被保險人實際支出的符合社會基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，扣除已從當地醫(yī)保及其他渠道獲得的補償金額后，保險公司對剩余部分進行報銷，免賠額100元，給付比例90%，年度報銷最高限額不低于0.8萬元/人。

（2）意外傷害身故保障。被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內因該意外傷害導致身故的，按該被保險人的保險金額給付身故保險金。年度報銷最高限額不低于8萬元/人。

（3）意外傷害傷殘保障。被保險人因遭受意外事故，并自事故發(fā)生之日起180日內因該事故造成《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》所列傷殘項目的，保險人依照該標準規(guī)定的評定原則對傷殘項目進行評定，并按一級100%、二級90%、三級80%、四級70%、五級60%、六級50%、七級40%、八級30%、九級20%、十級10%的給付比例乘以保險金額給付意外傷殘保險金。如治療仍未結束的，按事故發(fā)生之日起第180日的身體情況進行傷殘鑒定，并據此給付意外傷殘保險金。

每一被保險人的意外傷殘保險金的累計給付金額以該被保險人的意外傷害保險金額為限，累計給付金額達到其意外傷害保險金額時，對該被保險人的該項保險責任終止。年度報銷最高限額不低于8萬元/人。（意外傷害：指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。）

（4）意外傷害住院補貼。被保險人遭受意外傷害在二級以上（含二級）醫(yī)院或保險公司認可的其他醫(yī)療機構住院診療，從第1天開始每日補貼住院津貼，應不低于60元/天給付保險金，累計給付日數以180日為限，保險期滿日尚未結束住院治療的，以保險期滿日為止。

四、供應商資格要求

1.具有保監(jiān)會頒發(fā)的保險許可證。（須提供“保險許可證”復印件加蓋公章）

2.風險評級 綜合償付能力充足，保險理賠信譽良好。風險評級為AAA及以上，保險理賠信譽良好（須提供投標人總公司在“中國銀行保險監(jiān)務管理委員會償二代監(jiān)管信息系統(tǒng)”中截圖并加蓋公章）。

3.供應商在湖南省省級公司的官方公布的服務質量評價情況：國家金融監(jiān)督管理總局湖南監(jiān)管局關于2024年轄內保險消費投訴情況,億元保費投訴量≤0.5(件/億元)（須提供相關截圖并加蓋公章）,競價供應商必須是人身險保險公司。

4.投標保險公司近三年內所屬省公司及其分支公司其法人代表（負責人）、董事、監(jiān)事在經營活動中沒有受到刑事處罰（自擬承諾書）。

5.未按要求提供以上證明材料或不符合以上條件的屬于無效投標。

五、其他

1.投標人須上傳誠信承諾書（按規(guī)定模板提交）

2.供應商可提供自助理賠APP或小程序系統(tǒng)

3.在職人員和退休人員統(tǒng)一參保服務，參保職工身體狀況參保不需要統(tǒng)計報備。

4.保險公司安排專人協(xié)助職工準備報銷材料并且每個月定時定點上門收取職工報銷材料，24小時提供保險咨詢服務。

5.若我單位發(fā)生職工人員變動，應及時協(xié)助辦理異動工作，新增異動所發(fā)生的保險費應按剩余天數繳納，減員異動所發(fā)生的保險費應按剩余天數退還，不得收取全年保險費。

6.保險等待期（即合同簽訂日起至理賠責任生效的期限）為0天。

7.付款期限：需乙方提供全額增值稅普通發(fā)票后，進行付款，付款時間根據實際流程情況確定。

8.有保險公司專管員上門服務，屬保險責任范圍，材料齊全的理賠案件，保險公司在5個工作日內履行給付保險金的義務。

9.定期整理相關理賠數據，及時向我單位相關部門提供承保及理賠清單。

10.保險公司專管員素質要求：人品端正，德行優(yōu)良，熱情積極，有責任心，嚴謹認真，耐心細致，善于溝通。

六、報價要求

★參與競價的投標人須提供需求響應表（詳見附件1），并根據需求響應表中相關要求提供報價資料。（本項需求響應表以及相關報價資料須加蓋投標人公章，未按要求提供的則報價無效）

附件（點擊下載）

聯系人：點擊登錄查看 ****